Tobak, A Non Smoking Generation och den mediala debatten.
Expressen publicerade nyligen en debattartikel skriven av ”A Non Smoking Generation” om tobak och dess skadeverkningar. Artikeln skrevs med anledning av att Philip Morris kommit ut med en ny tobaksprodukt som de menar kan göra Sverige till världens första rökfria land. Huruvida den strategin kommer att lyckas eller inte återstår att se, men oavsett det, finns det en hel del att säga om tobak som oftast inte framkommer i den mediala debatten.
Jag arbetar till vardags som verksamhetschef för Prima Maria Beroendeklinik på Södermalm i Stockholm. Inom beroendevård har man numera allt mer stöd från Socialstyrelsen om att den bästa framkomliga vägen för lyckade insatser är genom så kallad harm reduction, på svenska, skademinimering. Självklart försöker man arbeta för att människor ska sluta med destruktiva produkter och beteenden, men i de fall då det inte går, gäller det att minimera skadeverkningarna. Jag har också sedan årsskiftet en pod som heter ”Hälsa för ohälsosamma” där det centrala budskapet avseende allt vi diskuterar tar avstamp i forskning och det man idag vet från beroendevården har bäst effekt. Att verka för att människor väljer mindre farliga alternativ och att förstå att alla inte vill sluta med allt och bli renlevnadsmänniskor är en central del i budskapet. Det viktigaste i livet är ju inte att leva så länge som möjligt utan att leva ett bra liv så länge det varar.
Men varför ska då människor hålla på med meningslösa vanor som att bruka tobak? Varför ska vissa få fortsätta äta enorma mängder kalorier som kommer ta kål på dem? Det kan man fråga sig. Eller inte. I den bästa av världar kan alla sluta med allt som inte är nyttigt för dem. Alla överviktiga kan byta kost och se ut som slanka fotomodeller. Alla passiva kan börja springa omkring som elitfotbollsspelare och alla som spelar för mycket dataspel kan byta ut sitt beteende och istället gå på hajk och grilla vegetarisk korv i skogen.
Sådan ser den utopiska drömmen om den Nietzscheanska übermänniskan ut. När jag läser ”A Non Smoking Generations” artikel får jag lätt sådana bilder i huvudet. Men beroende är komplext. När många diskuterar frågan låter det däremot oftast enkelt. Knark är bajs, alkohol är djävulens påfund och tobak dödar alla oavsett hur man brukar det. Men, som sagt, så enkelt är det inte. Människor har använt berusning så länge människan funnits. Det finns inget samhälle där människor inte gör det. En bättre strategi för att hantera detta faktum är att minska skadorna.
Tobak som man inte hettar upp har i studier visat sig vara extremt mycket mindre farligt än cigarrettrökning – alldeles oavsett om man inhalerar det eller inte. Snus är ännu mindre farligt än så. Nikotin är förvisso beroendeframkallande, men det är inte nikotinet som dödar när man röker. Tvärtom är det ytterst tveksamt om det alls kan kopplas till några farliga sjukdomar. För några år sedan ansåg man att det kunde leda till bukspottkörtelcancer, men de studier som visade ett sådant samband har behäftats med stora metodologiska fel och fynden har inte kunnat replikeras. Det lär inte heller ske i framtiden vilket man lätt kan förvissa sig om när man betänker att Sverige (där folk snusar mest i världen) har lägst frekvens bukspottkörtelcancer i världen. Detsamma gäller annat som diabetes typ 2 och hjärtinfarkt. Även om det kan finnas riskökning är den sannolikt inte av reell betydelse.
Trots det är snus förbjudet i hela EU (förutom Sverige). Effekten av det förbudet leder med största sannolikhet till att människor röker mer i andra EU-länder än i Sverige. Om ”A Non Smoking Generation” och andra föreningar som verkar för minskad tobaksanvändning skulle ta till sig de dödssiffror som denna strategi har lett till, kanske de skulle släppa sin utopiska dröm om ett tobaksfritt samhälle och istället försöka verka för en rökfri värld. För en sådan strategi skulle – till skillnad från att fokusera på all tobak - rädda liv. Om människor i hela Europa rökte lika lite som i Sverige skulle ungefär 250 000 personer slippa att dö i rökrelaterade sjukdomar. Det är en fullständigt enastående marginalnytta. Och den överlägset mest troliga förklaringen heter snus. Att kalla nikotin för ett ”dödligt nervgift” riskerar istället att leda till att människor faktiskt inte byter den farliga rökningen till snus eller andra skademinimerande sätt att bruka nikotin.
Självklart vore det fantastiskt om man kunde få alla människor att sluta använda nikotin. Det är trots allt en tämligen meningslös vana, även om många också uppskattar den. En sådan utopi är dock sannolikt omöjlig. Inte ens om man förbjöd all tobak skulle det ske. Den typen av åtgärder har provats och leder till smuggling och marknad för illegala produkter. Det finns stora grupper i samhället som av olika skäl är helt okänsliga för olika former av påbud eller förbud. De har större bekymmer än snuset. Och faktiskt - varför skulle de bry sig? Snus är inte hälsokost, men skadorna är så marginella i förhållande till rökning och andra onyttigheter att begränsningar som syftar till att minimera användningen troligen snarast handlar om ren moralism. Det rör sig om en ”Bror Duktigmentalitet” och ”Prussiluskahållning” som inte leder till minskad sjukdom, utan som bara handlar om att ”goda” människor som själva inte har med saken att göra, försöker lägga sig i andra människors dåliga vanor.
Jag har svårt att se att myndigheter eller ideella föreningar med statsanslag skulle kunna få gehör för att verka för att minska maratonlöpning eller extremsportande. Verksamheter som har ihjäl långt fler människor varje år än de som dör av snuset. Och tack och lov för det. Folk bör få ägna sig åt de destruktiva saker som de själva önskar. Om de vill sluta snusa eller springa maraton bör de däremot få hjälp. Om de inte vill det bör ingen organisation lägga sig i vad de gör på sin fritid.
Istället borde vi alla uppmana alla i vår närhet att snarast byta ut rökning mot snus eller andra mindre skadliga tobaksprodukter. Det är skademinimering på riktigt. Och det vet vi inom beroendevården räddar liv.
David Eberhard
Verksamhetschef Prima Maria Beroendeklinik
Programledare för podden Hälsa för ohälsosamma
